por Danilo Baltieri

"Meu marido vai fazer uma desintoxicação de drogas (heroína e cocaína) com medicação prescrita pela médica. Minha dúvida é se ele vai ficar agressivo durante este período de desintoxicação?"

Resposta: A heroína é um opioide semissintético e uma das substâncias psicoativas com maior potencial para induzir quadros de síndrome de dependência. Associada ao consumo/abuso/dependência de cocaína, o manejo de fato deve ser bastante cuidadoso e realizado por equipe altamente especializada.

A desintoxicação é o primeiro passo do tratamento e deve sempre ser adequada e rigorosamente desempenhada. A utilização de medicações prescritas pelo especialista nessa fase de desintoxicação é essencial para o sucesso do tratamento. No entanto, o especialista deve avaliar e reavaliar cada passo da desintoxicação com grande cuidado, e o paciente e seus familiares devem colaborar ativamente com ele, relatando todos os efeitos do tratamento, a fissura pela droga, as sensações reais percebidas, bem como todos os deslizes cometidos.

Na verdade, o tratamento de pacientes portadores de Síndrome de Dependência de Opioides (heroína) consiste em duas complexas fases principais: a chamada Desintoxicação e a chamada Manutenção. É fato que a fase de desintoxicação nem sempre é um período curto, variando de 30 a 180 dias. A fase de manutenção pode variar de 2 a mais anos.

O tratamento da Síndrome de Dependência de Opioides é tema um bastante árduo, pois muitas vezes os pacientes portadores dessa dependência também apresentam *comorbidades psiquiátricas e outras dependências de outras substâncias. Por exemplo, existem dados demonstrando que até cerca de 50% dos dependentes de opioides que procuram tratamento apresentam abuso/dependência de cocaína e abuso/dependência de álcool. De acordo com vários dados de estudos, o principal Transtorno Psiquiátrico encontrado entre dependentes de opioides é o Transtorno Depressivo, com taxas que variam entre 4 e 54%. Também, os Transtornos de Personalidade ocorrem em altas taxas entre esses pacientes. Estudos têm mostrado que entre 1/3 e 2/3 desses pacientes preenchem critérios para graves Transtornos de Personalidade.

Assim, o paciente portador da Síndrome de Dependência de Opioides deverá ser tratado tanto para amenizar a fissura pelo opioide primariamente abusado quanto para manejar os sintomas dos outros distúrbios dos quais possa padecer.

Sintomas da síndrome de abstinência

Durante a fase de desintoxicação, o paciente pode apresentar sintomas de síndrome de abstinência, os quais são bastante desconfortáveis tanto física quanto psicologicamente.

– Inquietação psicomotora;

– Ansiedade;

– Dores pelo corpo, cãibras, sudorese, taquicardia, hipertensão arterial, diarreia…

Esses são alguns dos principais sintomas que podem surgir e devem ser rigorosamente avaliados e manejados pela equipe de especialistas. Dependendo do quadro manifestado pelo paciente, o tratamento de desintoxicação deve ser realizado em regime de internação em hospital adequadamente instrumentado para tal. Pode ser uma afirmação tautológica (redundante), mas mesmo assim eu a expresso: a existência de médico por período integral (dia e noite) nesse hospital é imperativa.

É possível que nos primeiros dias da desintoxicação de heroína e cocaína o paciente possa apresentar os sintomas referidos de Síndrome de Abstinência, inclusive sintomas de agressividade. Diante disso, juntamente com o seu médico especialista, o tratamento deve ser adequadamente individualizado. Novamente, o tratamento inicial em regime de internação em hospital adequadamente instrumentado, pode ser uma necessidade.

Tratamento

A medicação Metadona tem sido largamente recomendada e administrada ao redor do mundo para o manejo da desintoxicação de pacientes dependentes de heroína. A maioria dos especialistas médicos na área aponta os vários benefícios dessa medicação nesses tipos de pacientes como redução dos sintomas de síndrome de abstinência (aguda e tardia), melhora da morbidade e mortalidade associadas ao uso da heroína, facilitação da reinserção social, melhora da qualidade de vida, diminuição dos comportamentos antissociais, etc.

Entretanto, devido ao fato dessa medicação também induzir dependência química, tanto com aspectos fisiológicos quanto psicológicos, bem como de existirem vários relatos ao redor do mundo sobre óbitos principalmente durante a indução da Metadona em pacientes dependentes, outras possibilidades farmacológicas têm sido intensamente estudadas e pesquisadas para o tratamento desses pacientes.

A medicação Buprenorfina, um opioide **agonista parcial, tem sido eleita em vários centros especializados ao redor do mundo como a medicação de escolha no tratamento de pacientes dependentes de opioides. Inclusive, essa é a medicação de primeira escolha no Brasil, segundo consenso de especialistas nesse assunto. Outrossim, tendo em vista que não existem ‘Clínicas de Metadona’ no nosso país, a administração de Metadona durante o tratamento ambulatorial torna-se matéria de grande preocupação. Logo, em locais onde não existam as chamadas 'Clínicas de Metadona' (ou seja, as clínicas onde o paciente comparece todos os dias para angariar e tomar a medicação Metadona) recomenda-se que o tratamento da desintoxicação seja realizado sob regime de internação.

Metadona

A dose inicial de Metadona é administrada, quando o paciente está manifestando sinais e sintomas de síndrome de abstinência. A proposta inicial é aliviar esses sintomas e também estabelecer uma dose-referência sobre a qual futuros ajustes poderão ser realizados. A proposta da indução de Metadona, é produzir a estabilização do paciente dependente de uma maneira segura. Certamente, “overdoses” durante a indução são resultados de uma dose administrada muito superior à tolerância do paciente, da superestimativa do clínico ou mesmo da falha em avaliar o nível adequado de estabilidade da droga. Daí, a necessidade de rigoroso controle e avaliação pela equipe especializada.

As mortes relacionadas com o uso da Metadona têm sido categorizadas em três tipos:

a) a Metadona é obtida ilicitamente e consumida de forma excessiva ou repetitiva pelo usuário para promover euforia ou outros sintomas;

b) a Metadona é utilizada pelo usuário, lícita ou ilicitamente, em associação com outras medicações prescritas, como benzodiazepínicos, outros opioides, ou mesmo com substâncias como o álcool;

c) ocorre acúmulo da dose da Metadona durante os primeiros dias de indução até atingir níveis séricos (grosso modo, nível no sangue) danosos, antes que a tolerância seja atingida.

Associação com Benzodiazepínicos

Tanto na Europa quanto nos Estados Unidos da América, mais de 600.000 pessoas são submetidas ao tratamento da Síndrome de Dependência de Opioides através do uso da Metadona ou da Buprenorfina. Também, medicações do tipo Benzodiazepínicos têm sido utilizadas por dependentes de opioides em manutenção com Metadona, em cerca de 1/3 dos casos. Essa alta prevalência de uso de Benzodiazepínicos entre dependentes de opioides em manutenção com Metadona deve-se, em parte, às altas taxas de comorbidade psiquiátrica.

Clínicos ao redor do mundo manifestam alta preocupação com a associação entre Metadona ou Buprenorfina com Benzodiazepínicos, devido, principalmente, às interações farmacodinâmicas entre as mencionadas medicações e o consequente aumentado risco de resultados danosos.

Risco de morte

O risco de morte é aumentado na indução da Metadona entre pacientes dependentes de opioides. Alguns estudos relatam aumento das taxas de mortalidade durante as primeiras duas semanas de tratamento com Metadona. Esse período de aumentado risco de morte relacionado com a indução com Metadona pode ser devido à própria Metadona per si. O acúmulo dessa droga provavelmente ocorre devido à relativamente longa meia-vida de eliminação (média de 55 horas após uma única dose e entre 22 e 25 horas durante administração crônica). As doses de Metadona prescritas em serviços de saúde para novos pacientes durante as primeiras duas semanas variam entre 31 e 34 mg (com desvio padrão entre 12 e 17 mg, respectivamente). Além disso, vários relatos de casos e séries de casos têm descrito a ocorrência de arritmias potencialmente fatais (por exemplo, Torsade de Pointes), com o uso da Metadona. Esse fenômeno tem sido atribuído ao bloqueio dos canais de potássio em tecido cardíaco, resultando em retardo na repolarização e prolongamento do intervalo QT.

Morte súbita ou mesmo inesperada em pacientes sem anormalidades cardíacas conhecidas sempre nos remete à possibilidade da existência de alguma arritmia fatal. Em verdade, a Metadona, até mesmo em doses terapêuticas, pode causar morte súbita em alguns pacientes. Em um estudo publicado em 2008, dentre os pacientes em uso de doses terapêuticas de Metadona que morreram de forma inesperada, apenas 23% apresentavam significativas anormalidades cardíacas. Os restantes 77% nada apresentavam que justificasse plenamente o êxito fatal. Os autores mencionam que não é possível descartar a possibilidade de que os pacientes incluídos nesses 77% tenham morrido como uma consequência da depressão respiratória durante o sono. Alguns autores registraram que pacientes estáveis clinicamente e envolvidos no tratamento com Metadona apresentam mais distúrbios do sono, incluindo apneia central, do que aqueles que não fazem uso da Metadona.

Logo, o tratamento de pacientes dependentes de heroína deve ser sempre realizado por equipe bastante capacitada para tal. A internação em hospital adequadamente instrumentado, é uma necessidade em vários casos. A Metadona é uma medicação bastante eficaz; no entanto, a sua prescrição deve ser criteriosamente realizada por médico especialista. O controle e seguimento adequados do paciente em uso dessa medicação devem ser realizados sempre avaliando o risco-benefício.

*A esta combinação de Síndrome de Dependência e outros transtornos psiquiátricos, dá-se o nome de comorbidade

** Trata-se de medicação que age no mesmo local (receptor) onde uma outra substância (frequentemente produzida pelo próprio corpo) atua e fazendo efeitos similares.

Abaixo, forneço duas recomendações de leitura:

Baltieri DA, Strain EC, Dias JC, Scivoletto S, Malbergier A, Nicastri S, et al. [Brazilian guideline for the treatment of patients with opioids dependence syndrome]. Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69.

Chugh SS, Socoteanu C, Reinier K, Waltz J, Jui J, Gunson K. A community-based evaluation of sudden death associated with therapeutic levels of methadone. Am J Med 2008;121(1):66-71.