por Danilo Baltieri   

Depoimento de uma leitora

“Uso morfina endovenosa de 2/2hs 20 mg, uso 24 ampolas por dia. Não suporto mais usar morfina. Tenho dor neuropática intratável, fiz implante neuromedular cerebral, recuperei o movimento do braço, as dores são alucinantes: queimando ardendo, latejando dia e noite. Não aguento mais usar morfina e gabapentina; tudo em doses muito altas. Já faz 3 anos, preciso parar com urgência. Obrigada espero que possa ajudar! Deus lhe abençoe sempre.”

Resposta: As medicações opioides são importantes ferramentas existentes no arsenal farmacológico médico, as quais devem ser prescritas para o controle de diferentes quadros de dor aguda e/ou crônica.

Claramente, a prescrição das medicações opioides deve ser criteriosa e baseada em diretrizes internacionais, notadamente respaldadas em adequada evidência científica de efetividade e segurança terapêutica.

A equipe que maneja quadros de dor crônica comumente é composta por diferentes profissionais da saúde e, sendo assim, as orientações terapêuticas são diversificadas, incluindo, naturalmente, abordagens farmacológicas e não farmacológicas. A Tabela 1 mostra muito sumariamente algumas das abordagens não farmacológicas bastante utilizadas para o manejo de quadros dolorosos crônicos.

Tabela 1 – Abordagens não farmacológicas para quadros dolorosos crônicos

• Atividades físicas supervisionadas com protocolos individualizados
• Terapias cognitiva e comportamental específicas
• Ações médicas complementares (acupuntura, fisioterapia)
• Estimulação Magnética Transcraniana

De uma forma bastante generalizada, dentre aqueles portadores de quadros de dor crônica que fazem uso de medicações opioides, podemos encontrar na prática clínica os seguintes tipos:

a) portadores de dor crônica que seguem adequadamente as recomendações da equipe interdisciplinar, fazendo uso correto das medicações e também seguindo as orientações não farmacológicas para o controle do quadro;

b) portadores de dor crônica que fazem uso das medicações opioides prescritas e desenvolvem tolerância ao efeito dessas drogas (ou seja, ocorre a necessidade clínica do aumento da dose para a obtenção dos mesmos efeitos terapêuticos prévios). Nessa situação de ‘dependência fisiológica,’ uma suspensão ou redução abrupta da medicação opioide prescrita pode levar o portador a apresentar sintomas de retirada (síndrome de abstinência) (ver Tabela 2);

c) portadores de quadros de dor crônica que buscam e angariam medicações opioides provenientes de diversas fontes. Logo, tais indivíduos estariam fazendo seu “tratamento” por própria conta e risco;

d) portadores de quadros de dor crônica que fazem uso de medicações opioides, mas as doses dessas medicações são baixas para exercer eficazmente o controle da dor existente. Comumente, tais portadores se queixam de dor e podem ser mal interpretados como padecendo de um quadro de síndrome de dependência. A esta situação, alguns autores denominam “pseudodependência;”

e) portadores de dor crônica que fazem uso das medicações opioides e desenvolvem quadro de Síndrome de Dependência a essas drogas. Aqui, reside um problema de difícil manejo clínico.

Tabela 2 – Sintomas da Síndrome de Abstinência a Opioides

Suores
Lacrimejamento
Coriza
Bocejos
Fissura
Inquietação
Ondas de calor e frio
Dores musculares
Cólicas abdominais
Vômitos
Diarreia
Aumento da frequência cardíaca
Aumento da pressão arterial
Aumento da temperatura corporal
Calafrios
Tremores em membros superiores e inferiores
Pupilas dilatadas
Humor irritado

Nesta resposta corrente, focaremos naqueles portadores de quadros crônicos dolorosos descritos no item “e”, ou seja, naqueles que fazem uso prolongado (mais de três meses) e continuado das medicações opioides e desenvolvem quadro de síndrome de dependência.

O desenvolvimento de quadros de síndrome de dependência de opioides entre portadores de quadros de dor crônica que fazem uso dessas medicações prescritas tem preocupado médicos de diferentes campos de atuação há bastante tempo. Infelizmente, quando ambas as condições ocorrem (dor crônica + síndrome de dependência de opioides), o manejo médico e psicossocial do portador dessa condição dual é bastante complexo e exige esforços intensos dos dois lados, ou seja, dos profissionais da saúde e dos próprios portadores.

Durante muitos anos, profissionais da saúde acreditavam que o desenvolvimento de problemas relacionados ao uso de opioides entre portadores de dor crônica era inexpressivo, baseando-se na crença de que a dor, de alguma forma, impediria o surgimento de quadros de abuso ou mesmo de síndrome de dependência. Entretanto, as evidências correntes mostram a inadequação de tal crença.

De qualquer forma, não há como negar dois importantes fatos:

a) a disponibilidade de analgésicos opioides tem causado, em alguns países, vários casos de overdose e quadros de síndrome de dependência;

b) uma das principais fontes de acesso aos opioides de utilização regularizada pelos órgãos controladores oficiais são as próprias prescrições médicas, as quais, por vezes, são “extraviadas” para fins não terapêuticos.

Segundo alguns dados estatísticos coletados nos Estados Unidos da América, cerca de 40% dos idosos sofrem de algum quadro de dor crônica, e mais do que 30% da população geral apresenta alguma forma de dor aguda ou crônica. Diante de tais cifras, não é surpreendente que as medicações opioides estejam no ranking das mais consumidas pela população.

Apesar de importantes na função analgésica, os opioides também exercem ações em regiões cerebrais associadas com o prazer e a recompensa. Outrossim, as vias cerebrais relacionadas com o desenvolvimento de quadros de síndrome de dependência às substâncias psicoativas em geral são atingidas de forma incisiva.

Portanto, entre aqueles que necessitam fazer uso das medicações opioides, é imperativo o acompanhamento médico e multidisciplinar rigoroso com a finalidade de melhorar a qualidade de vida do portador do quadro crônico de dor, bem como de evitar o desenvolvimento da síndrome de dependência às medicações opioides.

Algumas variáveis psicossociais e também obtidas através de questionários específicos têm identificado fatores de risco para o desenvolvimento de quadros de síndrome de dependência entre aqueles portadores de quadros de dor crônica tratados com medicações opioides prescritas, tais como:

a) uso continuado da medicação opioide prescrita por tempo prolongado (mais de 3 meses);

b) quadros prévios ou correntes de síndromes de dependências de substâncias (álcool, maconha, opioides etc);

c) o portador acaba por usar as medicações opioides prescritas para o manejo de outros problemas psicológicos, além da dor propriamente dita;

d) o portador tem história familiar de problemas relacionados com o uso de substâncias psicoativas;

e) portador é de idade jovem.

Quando já diante de um quadro do tipo “e” (quadro de dor crônica + síndrome de dependência de opioides), a equipe interdisciplinar deve envidar esforços para tratar ambas as condições. Isso não significa peremptoriamente que o portador do quadro doloroso não mais fará uso da medicação opioide. Isso significa que deverá haver um recrudescimento no controle sobre a dispensação da medicação opioide e uma intensificação das abordagens não farmacológicas. Também, um tratamento específico com especialista em dependências químicas deverá ocorrer em conjunto.

A Tabela 3 fornece, de forma bastante sumária, possíveis diferenças observadas entre aqueles portadores de dor crônica que apresentam OU não apresentam um quadro de síndrome de dependência aos opioides.

Tabela 3 – Características de portadores de dor crônica com OU sem síndrome de dependência de opioides

Sem Síndrome de Dependência 

1. Paciente tem controle sobre o uso da medicação.     
                            
2. O consumo das medicações melhora a qualidade de vida do paciente.     
                      
3. Paciente relata efeitos colaterais ao médico. Fala ao médico que o opioide lhe causa tontura, visão borrada etc.   

4. Paciente preocupado com seus problemas médicos e com a possibilidade de tornar-se dependente.  
        
5. Paciente seguirá adequadamente o planejamento terapêutico.  
                           
6. Frequentemente, sobram medicações opioides na casa do paciente.                           

Com Síndrome de Dependência

1. Paciente perde o controle diante do consumo da medicação.

2. O consumo da medicação piora a qualidade de vida do paciente. Ele começa a apresentar prejuízos sociais, familiares e laborais.

3. Nega efeitos colaterais. Pelo contrário, diz ao médico que necessita de mais dose de opioides para aliviar sintomas de ansiedade, depressão, tristeza e irritação.

4. Paciente não se preocupa com os problemas médicos.

 5. Paciente não seguirá o plano terapêutico, utilizando-se de mais opioides do que os prescritos ou de outras medicações.

6. O paciente costuma “perder” receitas ou “forjar” receitas para angariar mais comprimidos.

Eu não tenho certeza sobre a real natureza do quadro do qual você padece. Você deverá conversar com os profissionais de saúde que estão envidando esforços para tratar o seu problema. Conte a eles sobre a sua preocupação com o uso da morfina, bem como sobre a melhora ou piora do seu quadro doloroso. Seguramente, todos eles estarão à disposição para dar-lhe explicações claras.

Boa sorte!

Atenção!
Este texto não substitui uma consulta ou acompanhamento de um médico psiquiatra e não se caracteriza como sendo um atendimento.