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Como tratar da síndrome de dependência química de crack?

Danilo Baltieri 01/01/2016 SAÚDE E BEM-ESTAR

por Danilo Baltieri

"Luto contra a dependência química. Estava tomando Topiramato, Seroquel e o Bup, mas meu médico trocou o Topiramato pelo dissulfiram, em vista de ficar muito lesada (esquecida) por causa dos efeitos colaterais do Topiramato; e trocou o Seroquel pelo Amplicitil, mas estou com um pouco de medo de tomar o dissulfiram: li que pode dar problemas hepáticos etc. Também não consigo falar as palavras; às vezes meio que fogem da minha boca, mas não tenho mais vontade de sair para usar a droga como antes, quando não conseguia controlar o crack. Faz um mês que estou longe desse pesadelo."

Resposta: Infelizmente, até o presente momento, não existem medicações comprovadamente eficazes para o tratamento da síndrome de dependência de cocaína/crack, ou seja, nenhuma medicação tem sido formalmente aprovada para este uso. Disso decorre que, quando medicações são prescritas para portadores desse grave problema de saúde pública, elas são direcionadas para o tratamento de outras condições médicas coexistentes (sintomas depressivos, ansiedade, por exemplo), ou mesmo estão sendo prescritas para o manejo da própria síndrome de dependência por si (uso conhecido como off label, ou seja, fora do rótulo), apesar da falta de aprovação específica para tal uso.

O fato de um medicamento não possuir indicação aprovada para uma determinada doença, sendo seu uso off label, na medida em que não consta na bula do respectivo medicamento esta indicação terapêutica, sendo desprovido de registro na ANVISA para esta finalidade, não impede que o mesmo seja prescrito pelo médico, se ele entender ser o mais adequado para o tratamento (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO : AI 00174852320148190000 RJ 0017485-23.2014.8.19.0000). No entanto, o paciente deve conhecer este fato, entender a conduta, e concordar com a mesma, antes da sua prescrição.

Dito isso, você precisa conversar com seu médico a respeito do seu tratamento em curso. De acordo com o que você descreveu, seu tratamento tem produzido resultados bastante positivos, o que reforça a necessidade da sua manutenção. Você revelou ao seu médico alguns efeitos indesejáveis, como o prejuízo da memória, o que o impeliu a modificar o esquema terapêutico, objetivando manter o resultado com menos efeitos colaterais medicamentosos.

Todas as medicações possuem efeitos colaterais e, muitas vezes, esses indesejáveis efeitos podem ser contornados. Nas situações em que isso não ocorre, o médico pode sugerir o uso de outras medicações.

Apesar da falta de indicação formal, existem pesquisas publicadas em revistas médicas de alto padrão demonstrando alguma eficácia do Topiramato no controle da fissura por cocaína. Como a população daqueles que padecem dessa doença é altamente heterogênea, determinadas medicações podem apenas funcionar adequadamente para uma parcela dessa população, com características muito específicas, dificultando ainda mais a demonstração de uma eficácia geral para todos os dependentes.

Topiramato

O Topiramato tem duas indicações principais: tratamento de algumas formas de epilepsia e como profilático para enxaqueca. Como efeitos colaterais, podemos citar: redução do apetite, perda de peso, lentidão psicomotora, sonolência, tontura, diarreia, formigamento dos membros inferiores, prejuízo da concentração e memória, dentre outros.

Dissulfiram

O dissulfiram é uma medicação indicada para o tratamento da síndrome de dependência de álcool. Aprovada no ano de 1951 pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento farmacológico do alcoolismo. Esta medicação tem sido amplamente administrada como um tratamento aversivo ao uso do álcool, ou seja, se o bebedor fizer uso de álcool na vigência do uso do dissulfiram, ele deverá apresentar sintomas bastante desagradáveis, tais como: taquicardia, tonturas, manchas na pele, crise intensa de ansiedade, sensação de morte iminente. Dentre as contraindicações, a cirrose hepática com hipertensão portal pode evoluir com hemorragia visceral induzida pelos vômitos, durante a reação dissulfiram-álcool.

Na gravidez, existe o risco de anomalias congênitas. O dissulfiram pode ser utilizado nos pacientes com história de convulsões associadas à síndrome de abstinência alcoólica, desde que seja descartada a presença de epilepsia. Outra contraindicação constitui a síndrome mental orgânica, devido ao comprometimento da capacidade dos pacientes compreenderem o risco da reação etanol-dissulfiram. É importante explicar os efeitos tóxicos do dissulfiram aos pacientes antes do seu uso, com vista a não ser utilizado sem o prévio consentimento dos mesmos. Portanto, os pacientes devem se abster totalmente do álcool e possuir um completo entendimento acerca dos riscos e princípios do tratamento.

Apesar dessas contraindicações, o dissulfiram é uma medicação com boa tolerabilidade. A hepatite medicamentosa é um efeito adverso raro, que ocorre, principalmente, após dois meses de tratamento. A detecção precoce dessa condição clínica pode ser realizada através de exames da função hepática, inclusive as suas formas leves. Recomenda-se monitorizar a função hepática a cada três meses na fase de manutenção. No primeiro mês de tratamento, esses exames laboratoriais podem ser realizados a cada duas semanas. Outros efeitos colaterais descritos podem ser citados, tais como: sonolência, redução da libido, formigamento em membros inferiores, prejuízo da concentração.

Apesar da sua aprovação para o tratamento da síndrome de dependência de álcool, o dissulfiram não é aprovado para o tratamento de outros tipos de dependência química. Alguns estudos têm demonstrado que esta medicação exerce atividade sobre a transmissão do neurotransmissor dopamina, o que poderia reduzir a fissura por cocaína. No entanto, até o momento, existem poucas evidências sobre a eficácia do dissulfiram para esta indicação, à exceção dos quadros de síndrome de dependência dual, ou seja, tanto de álcool quanto de cocaína.

De qualquer forma, antes da prescrição do dissulfiram, eu recomendo que os médicos expliquem os riscos e potenciais benefícios do remédio, tenham certeza de que seu paciente compreendeu as explanações e solicitem seu consentimento.

Você deve conversar com seu médico. A responsabilidade pelo sucesso do tratamento é sua também. Não se esqueça disso.

Como tenho reiterado aqui no Vya Estelar, o tratamento é uma via de mão dupla: depende, claro, de uma boa conduta médica; e depende muito da participação ativa do paciente. Boa sorte!

Atenção!

Este texto e esta coluna não substituem uma consulta ou acompanhamento de um médico e não se caracterizam como sendo um atendimento.

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Danilo Baltieri

Médico psiquiatra. Mestre e doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Atualmente é coordenador geral do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria da FMUSP (GREA-IPQ-HCFMUSP).Tem experiência em Psiquiatria Geral, com ênfase nas áreas de Dependências Químicas.



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