por Danilo Baltieri

"Quero parar, mas é muito difícil. Pior no meio onde me encontro: África (Mocambique-Quelimane). Queria saber quais passos devo tomar para deixar de modo caseiro e não voltar a consumir?"

Resposta: O tratamento da síndrome de dependência de heroína é um dos grandes desafios dentro da área das Dependências Químicas, tendo em vista os sintomas decorrentes da suspensão da droga, bem como a necessidade de especialistas altamente capacitados no manejo dessa doença.

A heroína é um opioide semisintético que pode ser usado através de várias formas, como injetável, inalada, fumada e ingerida. Após poucas administrações da droga, o usuário já pode manifestar sintomas de síndrome de abstinência quando da sua suspensão abrupta.

Os principais sintomas de abstinência são: dores pelo corpo, cãibras, hipertensão arterial, taquicardia, pupilas dilatadas, inquietação psicomotora, diarreia, arrepios pelo corpo, cólicas abdominais intensas. Dessa forma, o dependente dessa droga que tenta suspender o uso, encontra várias dificuldades durante o processo devido aos sintomas de abstinência e fissura.

A heroína atua em receptores cerebrais distribuídos em várias regiões do Sistema Nervoso Central, bem como no aparelho gastrintestinal, da mesma forma como muitos outros opioides. Ocorre que o tratamento dessa síndrome de dependência deve ser sempre muito bem estruturado, tendo em vista tanto a dificuldade biológica para cessar o consumo, quanto às frequentes co-ocorrências de outros problemas psiquiátricos, psicológicos e físicos que o dependente demonstra. Por exemplo, existem dados demonstrando que até cerca de 50% dos dependentes de opioides que procuram tratamento apresentam abuso/ dependência de cocaína e abuso/dependência de álcool.

O principal transtorno psiquiátrico encontrado entre dependentes de opiodes é o Transtorno Depressivo, com taxas que variam, conforme diferentes estudos, entre 10 e 54%. Também, os Transtornos de Personalidade ocorrem em altas taxas entre esses pacientes. Estudos têm mostrado que entre 1/3 e 2/3 desses pacientes preenchem critérios para Transtornos de Personalidade. Assim, o paciente portador da síndrome de dependência de heroína deverá ser tratado tanto para amenizar a fissura pelo opioide quanto para manejar os outros distúrbios dos quais possa padecer.

Desta feita, não vislumbro algum modo caseiro para um tratamento efetivo dessa grave doença médica. Ao contrário, o dependente deve estar inserido em um tratamento altamente estruturado, contando com profissionais realmente capacitados para o adequado manejo clínico-psiquiátrico do problema.

Tratamento farmacológico: metadona

O tratamento farmacológico dessa doença é, de fato, prioritário na grande maioria daqueles que dela padecem. Dentre as opções farmacológicas, a metadona tem sido a mais difundida ao redor do mundo. Entretanto, essa medicação deve ser adequada e rigorosamente administrada aos pacientes.

A maioria dos especialistas médicos na área aponta os vários benefícios dessa medicação nesses tipos de pacientes como redução dos sintomas de síndrome de abstinência (aguda e tardia), melhora da *morbidade e mortalidade associadas ao uso, facilitação da re-inserção social, melhora da qualidade de vida, etc. A administração dessa medicação deve ser feita de forma rigorosa e altamente controlada. A existência de ‘clínicas de metadona’, ou seja, serviços que administram diariamente aos pacientes a medicação na dose adequada e prescrita, é crucial dentro desse contexto.

Também muitas vezes a administração dessa medicação deve ser realizada em regime de internação. Entretanto, devido ao fato dessa medicação também induzir dependência química, tanto com aspectos fisiológicos quanto psicológicos, bem como de existirem vários relatos ao redor do mundo sobre óbitos principalmente durante a indução da metadona em pacientes dependentes, outras possibilidades farmacológicas têm sido intensamente estudadas e pesquisadas para o tratamento desses pacientes.

A dose inicial de metadona é mais comumente administrada, quando o paciente está manifestando sinais e sintomas de síndrome de abstinência. A proposta inicial é aliviar esses sintomas e também estabelecer uma dose-referência sobre a qual futuros ajustes poderão ser realizados. A proposta da indução de metadona é produzir a estabilização do paciente dependente de uma maneira segura. Certamente, “overdoses” durante a indução são resultados de uma dose administrada muito superior à tolerância do paciente, da superestimativa do clínico ou mesmo da falha em avaliar o ** “steady-state” da droga. Recomenda-se que a dose inicial no primeiro dia de indução da metadona seja entre 10 e 40 mg, mas não superior a 40 mg.

As mortes relacionadas com o uso da metadona têm sido categorizadas em três tipos:

a) a metadona é obtida ilicitamente e consumida de forma excessiva ou repetitiva para promover euforia ou outros sintomas;

b) a metadona é utilizada, lícita ou ilicitamente, em associação com outras medicações prescritas, como benzodiazepínicos, outros opioides, ou mesmo com substâncias como o álcool;

c) ocorre acúmulo da dose da metadona durante os primeiros dias de indução até atingir *** níveis séricos danosos, antes que a tolerância seja atingida.

A medicação buprenorfina, um **** opioide agonista parcial, tem sido eleita em vários centros especializados ao redor do mundo como a medicação de escolha no tratamento de pacientes dependentes de opioides. Inclusive, essa é a medicação de primeira escolha no Brasil, segundo consenso de especialistas nesse assunto. Outrossim, tendo em vista que não existem ‘clínicas de metadona’ no nosso país, a administração de metadona durante o tratamento ambulatorial torna-se matéria de grande dificuldade.

Outras medicações têm sido aventadas para o tratamento da Síndrome de Dependência de Opioides, como é o caso da clonidina e da lofexidina; contudo, sua eficácia/efetividade deixa muito a desejar.

Tanto na Europa quanto nos Estados Unidos da América, mais de 600 mil pessoas são submetidas ao tratamento da Síndrome de Dependência de Opioides através do uso da metadona ou da buprenorfina.

Risco de morte: metadona

O risco de morte é aumentado na indução da metadona entre pacientes dependentes de opioides. Alguns estudos relatam aumento das taxas de mortalidade durante as primeiras duas semanas de tratamento com metadona. O acúmulo dessa droga provavelmente ocorre devido à relativamente longa meia-vida de eliminação (média de 55 horas após uma única dose e entre 22 e 25 horas durante administração crônica). As doses de metadona prescritas nos serviços de saúde para novos pacientes durante as primeiras duas semanas variam entre 31 e 34 mg (com desvio padrão entre 12 e 17 mg, respectivamente). Além disso, vários relatos de casos e séries de casos têm descrito a ocorrência de arritmias potencialmente fatais (por exemplo, Torsade de Pointes), com o uso da metadona.

Logo, você deve procurar serviço especializado no tratamento da dependência química e, nesse serviço, profissionais hábeis no manejo da síndrome de dependência de opióides. Siga à risca todas as orientações, de forma a facilitar o seu tratamento médico e psicológico.

Não demore para tomar esta decisão!

* Morbidade: status de doença, produzir doença

** Steady-state: nível de estabilidade da dose da droga no sangue

*** Níveis séricos: níveis que a droga atinge no sangue

**** Opioide agonista parcial: tipo de opioide que estimula parcialmente os receptores com a possibilidade de atividade contrária